Najczęściej zadawane pytania i odpowiedzi – Dokumentacja medyczna

1. Prowadzę praktykę 93 czy mam obowiązek prowadzić dokumentację medyczna?

Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej dotyczy każdego fizjoterapeuty udzielającego świadczeń zdrowotnych.

2. Nie prowadziłam/łem wcześniej dokumentacji czy mam ją odtworzyć?

Wpisu do dokumentacji medycznej dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, a zatem podmiot zobowiązany do prowadzenia dokumentacji medycznej na bieżąco odnotowuje w dokumentacji medycznej informacje wynikające z obowiązujących przepisów prawa. Przepisy nie przewidują procedury odtwarzania dokumentacji jeśli wcześniej nie była prowadzona. Należy jednak zwrócić uwagę, że obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej przez fizjoterapeutę istniał przed wejściem w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, czyli przed 15 kwietnia 2020 r. na podstawie przepisów ustawowych, w tym art. 9 pkt 4 ustawy o zawodzie fizjoterapeuty.

3. Prowadzę praktykę 95 ( praktykę mobilną) czy muszę prowadzić dokumentację i gdzie ją trzymać?

Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej dotyczy każdego fizjoterapeuty udzielającego świadczeń zdrowotnych. Podczas uzupełniania wniosku o rejestrację praktyki zawodowej z pewnością podawał Pan/Pani miejsce przechowywania dokumentacji medycznej. W przypadku zmiany miejsca przechowywania dokumentacji medycznej, tak jak w przypadku innych danych zamieszczonych w rejestrze, należy ten fakt zgłosić poprzez wniosek o zmianę danych na portalu RPWDL.

4. Jak powinienem zabezpieczyć dokumentacje moich pacjentów?

Zgodnie z § 1 ust. 4-7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania:

Dokumentację uważa się za zabezpieczoną, jeżeli w sposób ciągły są spełnione łącznie następujące warunki:

  1. jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych, o których mowa w art. 24 ust. 2 i art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego;
  2. są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.

Zabezpieczenie dokumentacji wymaga w szczególności:

  1. systematycznego szacowania ryzyka zagrożeń oraz zarządzania tym ryzykiem;
  2. opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;
  3. stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy;
  4. dbałości o aktualizację oprogramowania;
  5. bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;
  6. przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.

System teleinformatyczny, w którym jest prowadzona dokumentacja, zapewnia:

  1. integralność treści dokumentacji i metadanych polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem zmian wprowadzanych w ramach udokumentowanych procedur;
  2. stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;
  3. wymagalność identyfikacji osoby sporządzającej dokumentację oraz dokonującej wpisu lub innej zmiany i zakresu dokonanych zmian w dokumentacji lub metadanych;
  4. informację o czasie sporządzenia dokumentacji oraz dokonania wpisu lub innej zmiany;
  5. przyporządkowanie cech informacyjnych dla odpowiednich rodzajów dokumentacji, zgodnie z § 10 pkt 3;
  6. możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w formatach i standardach wydanych na podstawie art. 11 ust. 1a i 1b ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2019 r. poz. 408, 730, 1590 i 1905), a w przypadku ich braku – możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w standardach HL7 oraz DICOM lub innych standardach i formatach;
  7. możliwość wydruku dokumentacji;
  8. możliwość eksportu całości danych w standardach i formatach, o których mowa w pkt 6, w sposób umożliwiający odtworzenie ich w innym systemie teleinformatycznym.
    Podmiot zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.

5. Ile czasu muszę przechowywać dokumentację medyczną?

Zgodnie z art. 29 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r. poz. 849):
Dokumentację medyczną przechowuje się przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:

  1. dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;
    1a.dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu;
  2. zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;
  3. skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres:
    • 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza,
    • 2 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie – w przypadku gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie;
  4. dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat.
    Po upływie ww. okresów podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta.

6. Czy możemy wysyłać dokumentację medyczną poprzez e-mail?

Zgodnie z art. 27 ust. 1 pkt 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dokumentacja medyczna jest udostępniana za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. Dokumentacja medyczna zawiera dane osobowe poddane szczególnemu reżimowi, a zatem administrator danych zawartych w takiej dokumentacji powinien posiadać odpowiednie środki zabezpieczające przetwarzanie tych danych, zgodnie z posiadanymi wewnętrznymi regulacjami oraz zgodnie z przepisami prawa wspólnotowego (RODO) i krajowego.

7. Wymiana informacji między zawodami medycznymi – Komu i w jakich przypadkach możemy udzielić informacji o pacjencie.

Zgodnie z art. 24 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, do przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej, w celu ochrony zdrowia, udzielania oraz zarządzania udzielaniem świadczeń zdrowotnych, utrzymania systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna i zapewnienia bezpieczeństwa tego systemu, są uprawnione:

  • osoby wykonujące zawód medyczny,
  • inne osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także czynności związane z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna i zapewnieniem bezpieczeństwa tego systemu, na podstawie upoważnienia administratora danych.

Jednocześnie zgodnie z art. 26 ust. 3 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych.

8. Kto ma dostęp do dokumentacji medycznej?

Zgodnie z art. 24 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 o prawach pacjenta i Rzecznika Praw Pacjenta, do przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej, w celu ochrony zdrowia, udzielania oraz zarządzania udzielaniem świadczeń zdrowotnych, utrzymania systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna, i zapewnienia bezpieczeństwa tego systemu, są uprawnione:

  1. osoby wykonujące zawód medyczny;
  2. inne osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także czynności związane z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna, i zapewnieniem bezpieczeństwa tego systemu, na podstawie upoważnienia administratora danych.

Osoby, o których mowa w pkt 2, są obowiązane do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem uzyskanych w związku z wykonywaniem zadań. Osoby te są związane tajemnicą także po śmierci pacjenta.

Zgodnie natomiast z art. 26 ww. ustawy, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta.

Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia, z zastrzeżeniem, że:

  • w przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej, zgodę na udostępnienie wyraża sąd, o którym mowa w art. 628 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego, w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej lub osoby wykonującej zawód medyczny. Osoba wykonująca zawód medyczny może wystąpić z wnioskiem do sądu także w przypadku uzasadnionych wątpliwości, czy osoba występująca o udostępnienie dokumentacji lub sprzeciwiająca się jej udostępnieniu jest osobą bliską.
  • Natomiast, w przypadku gdy pacjent za życia sprzeciwił się udostępnieniu dokumentacji medycznej, o którym mowa w ust. 2, sąd, o którym mowa w art. 628 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego, w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej, może wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej i określić zakres jej udostępnienia, jeżeli jest to niezbędne:
    1) w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta;
    2) dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również:
1) podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
2) organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom w ochronie zdrowia, a także Rzecznikowi Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli;
2a) podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia;
2b) upoważnionym przez podmiot, o którym mowa w art. 121 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, osobom wykonującym zawód medyczny, w zakresie niezbędnym do sprawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą;
2c) Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez nią zadań określonych w art. 31n ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.);
2d) Agencji Badań Medycznych w zakresie określonym ustawą z dnia 21 lutego 2019 r. o Agencji Badań Medycznych (Dz. U. poz. 447 oraz z 2020 r. poz. 567);
3) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
4) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
5) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
6) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
7) zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
7a) komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;
8) osobom wykonującym zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów jakości, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;
9) wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonego postępowania;
10) spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1;
11) osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;
12) członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych, o których mowa w art. 14 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1239 i 1495 oraz z 2020 r. poz. 284, 322, 374 i 567), w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań.
Dokumentacja medyczna podmiotów leczniczych, o których mowa w art. 89 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, instytutów badawczych, o których mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1350 i 2227 oraz z 2020 r. poz. 284), i innych podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych uczestniczących w przygotowaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i kształceniu osób wykonujących zawód medyczny jest udostępniana tym osobom wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji celów dydaktycznych. Osoby te są obowiązane do zachowania w tajemnicy informacji zawartych w dokumentacji medycznej, także po śmierci pacjenta.
Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.
Elektroniczna dokumentacja medyczna, o której mowa w art. 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, jest udostępniana na zasadach określonych w przepisach tej ustawy, ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne.

9. Jeśli student jest na praktyce i ma dostęp do dokumentacji medycznej to czy musi otrzymać upoważnienie.

Zgodnie z art. 26 ust. 3a i 3b ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dokumentacja medyczna podmiotów leczniczych, o których mowa w art. 89 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, instytutów badawczych, o których mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1350 i 2227 oraz z 2020 r. poz. 284), i innych podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych uczestniczących w przygotowaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i kształceniu osób wykonujących zawód medyczny jest udostępniana tym osobom wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji celów dydaktycznych. Osoby te są obowiązane do zachowania w tajemnicy informacji zawartych w dokumentacji medycznej, także po śmierci pacjenta.

10. Czy przy wydawaniu dokumentacji medycznej możemy doliczyć opłatę za nośnik danych.

Zgodnie z art. 27 ust. 1 pkt 5 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dokumentacja medyczna jest udostępniana na informatycznym nośniku danych. Zgodnie z art. 28 ust. 1 ww. ustawy, za udostępnienie dokumentacji medycznej na ww. nośniku, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę, przy czym opłaty nie pobiera się w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie i w ww. sposób (art. 28 ust. 2a ww. ustawy). Wysokość opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych określa podmiot udzielający świadczeń, przy czym wysokość tej opłaty nie może być wyższa niż 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło ogłoszenie (art. 28 ust. 4 pkt 3 ww. ustawy) – na dzień 22 maja 2020 r. będzie to kwota 2,079432 zł, a od 1 czerwca 2020 r. – 2,132588‬ zł. Wysokość tej opłaty uwzględnia podatek od towarów i usług, jeżeli na podstawie odrębnych przepisów usługa jest opodatkowana tym podatkiem.

11. Czy obowiązuje mnie EDM ?

Ważne jest wyjaśnienie, że dokumentacja, która prowadzona jest w postaci elektronicznej nie jest EDM. Zgodnie z § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz. U. poz. 941 z późn. zm.) EDM – czyli Elektroniczną Dokumentację Medyczną – stanowią:

  1. informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz. 1318 i 1524);
  2. informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.);
  3. karta informacyjna z leczenia szpitalnego, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
  4. wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem (od 25 kwietnia 2021 r.);
  5. opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w pkt 4.

Natomiast zakres i warunki prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej, której prowadzenie obowiązuje również fizjoterapeutów, reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 666), szczególnie § 1 rozporządzenia. Rozporządzenie określa w szczególności wymagania dla systemu teleinformatycznego, w którym jest prowadzona, warunki udostępniania, zabezpieczenia i ochrony.
Rozporządzenie wprowadza obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, a w postaci papierowej tylko jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.

Okres przejściowy na dostosowanie do nowych przepisów, w trakcie którego można jeszcze prowadzić dokumentację na dotychczasowych zasadach – w tym m. in. prowadzić dokumentację medyczną w formie papierowej – trwa do 31 grudnia 2020 r.

12. Dostęp do dokumentacji po śmierci pacjenta

Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia.

W przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej, zgodę na udostępnienie wyraża sąd, o którym mowa w art.628 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego, w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej lub osoby wykonującej zawód medyczny. Osoba wykonująca zawód medyczny może wystąpić z wnioskiem do sądu także w przypadku uzasadnionych wątpliwości, czy osoba występująca o udostępnienie dokumentacji lub sprzeciwiająca się jej udostępnieniu jest osobą bliską.

W przypadku gdy pacjent za życia sprzeciwił się udostępnieniu dokumentacji medycznej, sąd, o którym mowa w art. 628 ustawy z dnia 17 listopada 1964r. –Kodeks postępowania cywilnego, w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej, może wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej i określić zakres jej udostępnienia, jeżeli jest to niezbędne:

  1. w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta;
  2. dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej.

13. Dokumentacja medyczna w SPA

W SPA nie ma możliwości udzielania świadczeń zdrowotnych, ponieważ takie świadczenia są “przypisane” do podmiotów wykonujących działalności leczniczą. Z tych samych powodów SPA nie jest podmiotem uprawnionym do prowadzenia dokumentacji medycznej.
Obowiązek prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej dotyczy wyłącznie podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych (tj. podmioty lecznicze oraz lekarzy, pielęgniarki i fizjoterapeutów wykonujących zawód w ramach działalności leczniczej jako praktykę zawodową).

Zatem fizjoterapeuci pracujący w SPA wykonują czynności zawodowe określone w art. 4 ust. 3 pkt 5 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty, które – jak wynika z przepisu – nie mogą być świadczeniami zdrowotnymi.
Przepisy nie zabraniają natomiast prowadzenia w takich placówkach np. kart klientów wskazujących oprócz danych osobowych identyfikujących klienta również np. zakres wykonanych usług czy odmowy ich wykonania.

14. Jak osoby niewidome mają prowadzić dokumentację medyczną

Przepisy ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r. poz. 1127, z późn. zm.) ani też przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069) nie określają szczegółowo w jaki sposób dokumentacja jest prowadzona przez osoby niewidome. Zasady prowadzenia tej dokumentacji, określone w ww. przepisach maja zastosowanie do wszystkich podmiotów leczniczych oraz osób wykonujących zawód medyczny, bez względu na indywidualne cechy osób dokonujących wpisów w dokumentacji medycznej. Wskazane regulacje określają co dokumentacja powinna zawierać (w szczególności opis udzielonych świadczeń zdrowotnych), przy czym przepisy prawa nie regulują tego, w jaki sposób osoba dokonująca wpisów w dokumentacji medycznej powinna przeprowadzić badanie/leczenie/ocenę czynności życiowych, poprzedzających wpis do dokumentacji medycznej.

Analiza podobnych sytuacji wskazuje, że osoby niedowidzące albo niewidome wykonujące zawód zaufania publicznego współpracują w ramach prowadzonej praktyki z asystentami. Ma to szczególne znaczenie w kontekście podpisywanych przez pacjenta zgód na wykonanie zabiegu czy sprawdzeniu ich tożsamości.

15. Jak prowadzić dokumentację medyczną przy świadczeniach grupowych np. w przedszkolach, w UW III wieku oraz szkołach rodzenia:

“Mam pytanie odnośnie prowadzenia dokumentacji medycznej. Prowadzę raz w tygodniu ćwiczenia dla kobiet w ciąży w szkole rodzenia u położnych środowiskowych. W jakiej formie mam prowadzić dokumentacje, mam być to konspekt ćwiczeń czy prezentacja ?? Dodam iż nie przetwarzam danych osobowych i nie badam pacjentek ponieważ jest to grupa a wszelkie dane oraz zgody na ćwiczenia są przetwarzane przez położne.”

Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r. poz. 1127, z późn. zm.), obowiązek prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej, oraz obowiązek zapewnienia ochrony danych zawartych w tej dokumentacji obciąża podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych jest podmiot wykonujący działalność leczniczą, zgodnie z art. 3 pkt 5 ww. ustawy, przy czym definicja świadczenia zdrowotnego zawarta jest w art. 3 pkt 6 ww. ustawy w związku z art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, zgodnie z którym świadczeniem zdrowotnym jest działanie służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub z przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Szkolenia/ćwiczenia w ramach szkoły rodzenia nie można uznać za udzielanie świadczeń zdrowotnych, albowiem nie mają one takiego charakteru, z uwagi na fakt, iż osoba przeprowadzająca ćwiczenia nie podejmuje czynności związanych z indywidualnym procesem leczenia pacjenta, związanych z ingerencją w jego organizm, z uwzględnieniem obrazu klinicznego pacjenta, danego problemu zdrowotnego, czy też z uwzględnieniem historii choroby pacjenta. Należałoby zatem uznać, iż osoba prowadząca wyłącznie ćwiczenia dla kobiet w ciąży w ramach szkoły rodzenia nie jest podmiotem udzielającym świadczeń, a przez to nie ma obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej.

16. Dokumentacja medyczna w przedszkolu – zajęcia grupowe

Prowadzę zajęcia w grupach przedszkolnych, jestem zatrudniona na podstawie kontraktu, posiadam zarejestrowaną praktykę fizjoterapeutyczną, czy muszę prowadzić dokumentację medyczną ?

Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej dotyczy każdego fizjoterapeuty udzielającego świadczeń zdrowotnych.

Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r. poz. 1127, z późn. zm.), obowiązek prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej, oraz obowiązek zapewnienia ochrony danych zawartych w tej dokumentacji obciąża podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych jest podmiot wykonujący działalność leczniczą, zgodnie z art. 3 pkt 5 ww. ustawy, przy czym definicja świadczenia zdrowotnego zawarta jest w art. 3 pkt 6 ww. ustawy w związku z art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, zgodnie z którym świadczeniem zdrowotnym jest działanie służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub z przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania.

Ćwiczenia w ramach zajęć przedszkolnych nie można uznać za udzielanie świadczeń zdrowotnych, albowiem nie mają one takiego charakteru, z uwagi na fakt, iż osoba przeprowadzająca ćwiczenia nie podejmuje czynności związanych z indywidualnym procesem leczenia pacjenta, związanych z ingerencją w jego organizm, z uwzględnieniem obrazu klinicznego pacjenta, danego problemu zdrowotnego, czy też z uwzględnieniem historii choroby pacjenta. Należałoby zatem uznać, iż osoba prowadząca wyłącznie ćwiczenia w ramach działania placówki oświatowej nie jest podmiotem udzielającym świadczeń, a przez to nie ma obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej.
Proszę jednak pamiętać, że w ww. przypadku kiedy nie udziela Pani świadczeń zdrowotnych usługa powinna zostać opodatkowana normalną stawką VAT. Z zerowym podatkiem VAT wiąże się jedynie wystawienie rachunku z racji udzielania świadczeń zdrowotnych.
Krajowa Izba Fizjoterapeutów sugeruje także, aby prowadzić dokumentację w każdym możliwym przypadku, aby chronić samego siebie w sytuacjach, kiedy fizjoterapeucie może grozić odpowiedzialność karna. Dokumentacja medyczna to najważniejszy dowód w ewentualnej sprawie o błąd medyczny czy też zdarzenie medyczne.

17. Dokumentacja medyczna w przedszkolu – zajęcia indywidualne

Prowadzę w przedszkolu zajęcia indywidualne na podstawie orzeczenia dla dzieci z autyzmem – zajęcia z integracji sensorycznej , dokumentowane są w dzienniku zajęć – każde dziecko ma swój dziennik zajęć indywidualnych terapeutycznych, czy w tym przypadku takie zajęcia jako praca nad koordynacja równowaga propriocerpcja motoryka mała itp jest również dokumentowana w finezjo?

Zajęcia należące do wczesnego wspomagania rozwoju dzieci podlegają odrębnej regulacji – zgodnie z § 4 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 24 sierpnia 2017 r. w sprawie organizowania wczesnego wspomagania rozwoju dzieci (Dz. U. poz. 1635) działania prowadzone w ramach programu dokumentuje się szczegółowo, w tym prowadzi arkusz obserwacji dziecka, który zawiera:

  1. imię i nazwisko dziecka;
  2. numer opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka oraz datę wydania tej opinii;
  3. ocenę sprawności dziecka w zakresie: motoryki dużej, motoryki małej, percepcji, komunikacji, rozwoju emocjonalnego i zachowania;
  4. ocenę postępów oraz trudności w funkcjonowaniu dziecka, w tym identyfikowanie i eliminowanie barier i ograniczeń w środowisku utrudniających jego aktywność i uczestnictwo w życiu społecznym;
  5. informacje dotyczące poszczególnych zajęć realizowanych w ramach wczesnego wspomagania.

Ponieważ powyższe czynności nie stanowią świadczeń zdrowotnych, nie prowadzi się dla nich dokumentacji medycznej w rozumieniu przepisów o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (w kontekście praw i obowiązków tam określonych). W tym zakresie Pani też nie jest ubezpieczona w ramach OC wymaganego przepisami o działalności leczniczej.
Aplikacja Finezjo stanowi produkt dedykowany wykonywaniu świadczeń zdrowotnych. Ponieważ, jak wspomniano wyżej, wczesne wspomaganie rozwoju nie polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a kwestie te – łącznie z ich dokumentowaniem – podlegają odrębnej regulacji, aplikacja Finezjo raczej nie znajdzie w tym przypadku zastosowania.

18. W jaki sposób włączyć podpis pacjenta do dokumentacji medycznej w formie elektronicznej?

Wymóg podpisywania przez pacjenta (albo jego opiekuna) realizacji zabiegów fizjoterapeutycznych wynika z § 12 ust. 14 zarządzenia nr 183/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach rehabilitacja lecznicza oraz programy zdrowotne w zakresie świadczeń – leczenie dzieci i dorosłych ze śpiączką. Jak wyjaśniła Centrala NFZ w przypadku prowadzenia dokumentacji elektronicznej zastosowanie ma § 6 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, zgodnie z którym „Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się dokumentacja udostępniona za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowuje się zawarte w udostępnionej dokumentacji informacje, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego.”

Również w przypadku korzystania z usługi „Finezjo” nie ma możliwości wprowadzenia podpisu pacjenta. Jeżeli istnieje taka potrzeba, można załączyć skan tej informacji.

19. Czy będąc zatrudnionym w podmiocie leczniczym mogę prowadzić oddzielną dokumentację elektroniczną na własnym serwerze?

Zgodnie z przepisami dokumentacja medyczna jest prowadzona, przechowywana i udostępniana przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych (pracodawcę). To pracodawca zobowiązany jest do określenia kręgu podmiotów uprawnionych do wglądu i dokonywania wpisów w dokumentacji medycznej pacjenta w ramach katalogu określonego w art. 24 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i działania w oparciu o zasady określone w tej ustawie.
Zatem w przypadku zatrudnienia nie ma możliwości prowadzenia w podmiocie leczniczym innej (własnej) dokumentacji. Jako pracownicy, powinni Państwo być uprawnieni do wglądu i dokonywania wpisów w dokumentacji medycznej pacjentów, którym udzielają Państwo świadczeń zdrowotnych.

20. Co zrobić z dokumentacją medyczną w przypadku zaprzestania prowadzenia działalności?

Zgodnie z art. 30a ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r. poz. 849) w przypadku zaprzestania wykonywania działalności leczniczej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przekazuje dokumentację medyczną niżej wymienionym podmiotom, w sposób zapewniający zabezpieczenie przed jej zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą oraz dostępem osób nieuprawnionych.

Dokumentację medyczną podmiotu zaprzestającego wykonywania działalności leczniczej przejmuje podmiot, który przejął jego zadania. W przypadku braku takiego podmiotu, za przechowywanie i udostępnianie dokumentacji medycznej po zaprzestaniu udzielania świadczeń zdrowotnych odpowiada:

  1. podmiot tworzący albo sprawujący nadzór – w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej albo instytutu badawczego, o którym mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych;
  2. podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, z którym podmiot zaprzestający wykonywania działalności leczniczej zawarł umowę o przechowywanie dokumentacji medycznej – w przypadku podmiotu leczniczego innego niż określony w pkt 1 oraz praktyki zawodowej w rozumieniu art. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;
  3. Krajowa Izba Fizjoterapeutów – w przypadku śmierci fizjoterapeuty, wykonującego zawód w formie praktyki zawodowej w rozumieniu art. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.

W przypadkach, o których mowa w art. 108 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (wykreślenia wpisu), organ prowadzący rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą wzywa podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych podlegający wykreśleniu do wskazania, w wyznaczonym terminie, nazwy (firmy) i adresu podmiotu, z którym zawarł umowę o przechowywanie dokumentacji medycznej. W razie bezskutecznego upływu wyznaczonego terminu, organ prowadzący rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą określa sposób postępowania z dokumentacją medyczną, na koszt podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych podlegającego wykreśleniu.

W przypadku gdy nie jest możliwe ustalenie podmiotu odpowiedzialnego za przechowywanie dokumentacji medycznej po zaprzestaniu wykonywania działalności leczniczej, za przechowywanie dokumentacji medycznej odpowiada wojewoda.

21. Jak niszczyć dokumentację medyczną po upływie ustawowych okresów jej przechowywania?

Zgodnie z brzmieniem art. 29 ust. 2 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, po upływie ustawowych okresów przechowywania dokumentacji medycznej (o których mowa w odpowiedzi na pytanie 5 niniejszego materiału) podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dokumentacja dotyczy.

W przypadku dokumentacji papierowej niszczenie następuje najczęściej przy pomocy urządzeń niszczących (niszczarek). Dokonując wyboru sprzętu do niszczenia dokumentacji należy kierować się normami bezpieczeństwa wg klasyfikacji P (dawnej normy DIN). Im wyższy poziom w klasyfikacji, tym niszczarka jest bardziej odpowiednia do dokumentów tajnych czy poufnych. Stopień tajności niszczarki w przypadku dokumentacji medycznej powinien być co najmniej klasy P-4.

Przy dużej ilości dokumentów i również jako najbezpieczniejszy sposób niszczenia dokumentacji, rekomendujemy zlecić taką usługę profesjonalnemu podmiotowi, który wystawi certyfikat/protokół zniszczenia. W przypadku samodzielnego niszczenia dokumentacji wskazane jest także sporządzenie protokołu z przebiegu procesu niszczenia.

Niszczeniu podlega również dokumentacja elektroniczna. Sposób niszczenia zależy od posiadanego systemu/aplikacji do prowadzenia dokumentacji medycznej i powinien nastąpić zgodnie z wymogami wynikającymi z umowy z wybranym dostawcą.

Przepisy wskazują, że dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta. W takiej sytuacji należy zwrócić się do pacjenta (pisemnie czy też mailowo) z zapytaniem, czy jest zainteresowany odbiorem takiej dokumentacji i wyznaczeniem terminu na odpowiedź. W przypadku odbioru dokumentacji przez pacjenta fakt ten należy odnotować w wykazie, o którym mowa w art. 47 ust. 4 ustawy (wykazie udostępnianej dokumentacji medycznej).

Gdy dokumentacja medyczna zostanie zakwalifikowana jako materiał archiwalny w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2020 r. poz. 164, z późn. zm.) nie podlega ona zniszczeniu, albowiem z tym momentem zanika podstawa do przetwarzania danych osobowych pacjenta przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Dokumentacja podlegająca omawianym przepisom została określona w Zarządzeniu nr 36 Naczelnego Dyrektora Archiwów Państwowych z dnia 9 września 2019 r. w sprawie kryteriów wartościowania dokumentacji medycznej.

22. Czy można zmienić formę przechowywanej dokumentacji z papierowej na elektroniczną?

Eliminacja z obiegu dokumentacji medycznej w postaci papierowej może nastąpić w każdej chwili, bez konieczności upływu ustawowych okresów przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku digitalizacji dokumentacji medycznej, czyli zmiany postaci dokumentacji medycznej prowadzonej i przechowywanej w postaci papierowej na postać elektroniczną.

Digitalizacja dokumentacji medycznej następuje poprzez sporządzenie jej odwzorowania cyfrowego i opatrzenie go kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osobę upoważnioną. W przypadku praktyk fizjoterapeutycznych taką osobą będzie zazwyczaj sam fizjoterapeuta prowadzący praktykę, a w przypadku podmiotu leczniczego – osoba upoważniona przez kierownika placówki. Samo upoważnienie musi uprawniać do potwierdzenia zgodności odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej.

Przepisy wskazują, że dokument powstały w wyniku digitalizacji jest równoważny oryginałowi.

Po dokonaniu digitalizacji należy poinformować pacjenta o:

  1. digitalizacji dokumentacji medycznej;
  2. możliwości odbioru dokumentacji medycznej w postaci papierowej we wskazanym terminie, nie krótszym niż 1 rok od dnia przekazania informacji.

Prawo odbioru dokumentacji medycznej w postaci papierowej przysługuje pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej, a po śmierci także osobie bliskiej (na zasadach opisanych w odpowiedzi na pytanie 8). W przypadku nieodebrania dokumentacji medycznej w postaci papierowej, mimo wypełnienia obowiązku informacyjnego, można ją zniszczyć w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta (informacja o zasadach niszczenia dokumentacji zawarta jest w odpowiedzi na pytanie 21 niniejszego materiału).