Data ostatniej aktualizacji:

Dokumentacja medyczna to chronologiczny zbiór danych, który dotyczy stanu zdrowia pacjenta i udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

Obowiązkowe elementy dokumentacji medycznej prowadzonej przez fizjoterapeutę zostały opisane w § 54 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresów i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Zgodnie z przywołanym § 54 Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi dokumentację:

  • zbiorczą w formie księgi zabiegów leczniczych;
  • indywidualną w formie karty pacjenta.

Księga rejestrowa podmiotu leczniczego w ramach, którego realizowane są świadczenia fizjoterapeutyczne musi zawierać oznaczenie podmiotu leczniczego realizującego świadczenie zdrowotne, które winno zawierać:

  • nazwę podmiotu, kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,
  • nazwę zakładu, a w przypadku podmiotu leczniczego, nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne,
  • nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne,
  • adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych;

Indywidualna karta pacjenta musi zawierać poprawną identyfikację pacjenta, która zgodnie z przepisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta powinna zawierać:

  • nazwisko i imię (imiona),
  • datę urodzenia,
  • oznaczenie płci,
  • adres miejsca zamieszkania,
  • numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
  • w przypadku, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania.

Kolejnym elementem, który koniecznie powinien znaleźć swoje miejsce w dokumentacji stanowią dane pozwalające na identyfikację fizjoterapeuty udzielającego świadczenia. Są to:

  • nazwisko i imię,
  • tytuł zawodowy,
  • uzyskane specjalizacje,
  • numer prawa wykonywania zawodu –
  • podpis;

Kolejny element to opis medyczny przypadku dotyczący ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów oraz wizyt i świadczeń ambulatoryjnych lub wizyt i świadczeń domowych. W pierwszej części powinny znaleźć się informacje stałe, niezmienne wynikające z profilu zdrowotnego pacjenta, jak np. informacje o:

  • przebytych chorobach, urazach,
  • chorobach przewlekłych,
  • pobytach w szpitalu,
  • zabiegach lub operacjach,
  • uczuleniach,
  • obciążeniach dziedzicznych,
  • orzeczeniu o niepełnosprawności, orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem.

W drugiej części winien znaleźć się dokładny opis przebiegu wizyty. W przypadku świadczeń fizjoterapeutycznych powinna ona zawierać:

  • datę wizyty ambulatoryjnej lub wizyty domowej,
  • dane z wywiadu i badania przedmiotowego,
  • rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,
  • adnotacje o zaleceniach,
  • wynik badań fizjoterapeutycznych wraz z opisem,
  • opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,

Każdy wpis w dokumentacji należy wprowadzić niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Nie jest to jedynie dobra praktyka, lecz wynika to z przepisów prawa. Należy również pamiętać, że każdy poprawiany wpis w dokumentacji należy skreślić i koniecznie podać adnotację o przyczynie błędu. Następnie wpisać datę poprawki, a całość opatrzyć podpisem i numerem prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty, który wprowadził korektę.

Zachowanie wszystkich elementów powyższej procedury jest niezmiernie ważne. Dopisywanie informacji, poprawianie, edytowanie i modyfikowanie dokumentacji medycznej bez zachowania tego ścisłego rygoru może skutkować odpowiedzialnością Kodeksu Karnego (fałszowanie dokumentów).

Do karty pacjenta dołącza się zlecenie lekarza kierującego/ zlecającego zabieg leczniczy.

W celu przypomnienia skierowanie na cykl zabiegów zawiera:

  • pieczęć nagłówkową z numerem umowy zawartej z dyrektorem właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia;
  • imię, nazwisko, adres zamieszkania świadczeniobiorcy oraz numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
  • rozpoznanie w języku polskim;
  • kod jednostki chorobowej według Klasyfikacji ICD-10;
  • choroby przebyte i współistniejące oraz inne czynniki (np. wszczepione urządzenia wspomagające pracę układu krążeniowo-oddechowego lub metal w ciele pacjenta, przyjmowanie niektórych leków) mogące mieć istotny wpływ na proces rehabilitacji;
  • pieczęć i podpis lekarza kierującego oraz datę wystawienia skierowania.

W przypadku skierowania na cykl zabiegów wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego będącego lekarzem specjalistą dziedzinie: rehabilitacji ogólnej lub rehabilitacji medycznej, lub rehabilitacji w chorobach narządu ruchu, skierowanie to może zawierać zlecone zabiegi fizjoterapeutyczne oraz liczbę poszczególnych zabiegów w cyklu zabiegów.

Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym

Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji

Wytyczne KRF do prowadzenia dokumentacji medycznej przez Fizjoterapeutów:

  • Wytyczne zostały opisane w UCHWALE NR 386/I KRF KRAJOWEJ RADY FIZJOTERAPEUTÓW z dnia 17 maja 2019 r. w sprawie przyjęcia Wytycznych do zapisywania w dokumentacji medycznej badania i terapii pediatrycznej

https://kif.info.pl/file/2019/06/386-do-publ.-KRF-Uchw_-I-KRF_dok.med_pediatria_Wytyczne-KRF-RWR.pdf

  • UCHWAŁA 142/I KRAJOWEJ RADY FIZJOTERPAEUTÓW z dnia 01 marca 2018r. w sprawie wytycznych do udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu fizjoterapii i ich opisywania w dokumentacji medycznej

https://kif.info.pl/file/2018/03/Uchwa%C5%82a-nr-142-I-KRF.pdf

https://kif.info.pl/biblioteka/